Conférence ministérielle d’Alger

sur la recherche pour la santé

dans la région africaine 2008

Réduire le déficit de connaissances

pour améliorer la santé en Afrique

Alger 23–26 juin 2008

 

FORMULAIRE D'ACCREDITATION

Formats : Word ou PDF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

PAYS :

NOM :

PRENOM :

                                    JOUR                        MOIS                        ANNEE

DATE DE NAISSANCE :

NATIONALITE :

FONCTION/EMPLOYEUR1 :

NUMERO DE PASSEPORT :

                                          JOUR                        MOIS                        ANNEE

DATE D’EXPIRATION

   DU PASSEPORT 

DATE D’ARRIVEE EN ALGERIE :

NUMERO DE VOL (Arrivée) :

NUMERO DE VOL (Départ) :

COORDONNEES : Tel                                                                          Fax                               

                               E-mail

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A :………………………     Le :………………………

Signature :

 

 

(1) Pour les journalistes, Préciser le nom du média et joindre liste et référence matériel audiovisuel   de couverture

(2) Cocher la case et préciser la date (durée) de séjour.

 

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